Der wichtigste Satz, den ich in Sachen Zuverlässigkeit gelernt habe, ist nicht technisch. Er lautet: Frag nicht, wer den Fehler gemacht hat, frag, warum das System diesen Fehler zugelassen hat. Diese kleine Verschiebung der Frage hat mehr für unsere Stabilität getan als jedes Werkzeug.
Ich habe beide Arten von Postmortems erlebt. Die eine endet mit einem Namen. Jemand hat den falschen Befehl getippt, jemand hat die Warnung übersehen, und alle atmen erleichtert auf, weil der Schuldige gefunden ist. Das fühlt sich gut an und ist völlig nutzlos. Denn der nächste Mensch an derselben Stelle wird denselben Fehler machen, weil sich am System nichts geändert hat. Nur der Name wird ein anderer sein.
Die andere Art endet mit einer Frage nach der Umgebung. Warum war es überhaupt möglich, diesen zerstörerischen Befehl ohne Sicherheitsnetz auszuführen? Warum ging die Warnung im Lärm unter? Warum hat niemand gemerkt, dass wir uns dem Abgrund näherten, bevor wir hinunterfielen? Diese Fragen sind unbequem, weil sie nicht auf eine Person zeigen, sondern auf uns alle. Aber nur sie führen zu Änderungen, die den nächsten Vorfall wirklich verhindern.
Konkret heißt das für mich, dass ein gutes Postmortem schuldfrei sein muss, nicht aus Höflichkeit, sondern aus purem Eigennutz. Sobald Menschen Angst haben, mit ihrem Namen in einem Bericht zu landen, hören sie auf, ehrlich zu erzählen, was wirklich passiert ist. Und ohne diese Ehrlichkeit ist das ganze Postmortem eine Erzählung, keine Analyse. Ich brauche die peinlichen Details, gerade die, denn dort liegen die Lücken im System.
Am Ende jedes Postmortems steht bei mir nicht die Frage, wer sich bessern muss, sondern eine Liste konkreter, überprüfbarer Änderungen mit einem Verantwortlichen und einem Datum. Ein Postmortem ohne solche Maßnahmen ist nur eine schön dokumentierte Klage. Ein Postmortem mit ihnen ist die einzige Art, wie ein System aus seinen Wunden tatsächlich lernt.
Zuverlässigkeit ist keine Eigenschaft mutiger Menschen, die keine Fehler machen. Sie ist die Eigenschaft eines Systems, das Fehler erwartet und trotzdem stehen bleibt.
– Sergey Shinder
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